关于做好2020年学校春季开学前后新冠肺炎疫情防控和教育教学工作的通知

各处室、年级、教研组、群团组织：

    为深入学习贯彻落实习近平总书记在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的重要讲话精神，认真落实《国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制关于依法科学精准做好新冠肺炎疫情防控工作的通知》、《中共教育部党组关于统筹做好教育系统新冠肺炎疫情防控和教育改革发展工作的通知》（教党〔2020〕16号）及《襄阳市教育局关于做好2020年学校春季开学前后新冠肺炎疫情防控和教育教学工作的通知》各项要求，现就开学前、开学时、开学后三个重要时间节点做好学校新冠肺炎疫情防控和教育教学工作通知如下：

一、统一思想认识

 切实落实属地管理责任，坚持把做好疫情防控工作放在首位。按照党中央、国务院统一部署，学校开学时间原则上继续推迟。为此，学校必须高度警惕麻痹思想、侥幸心理，坚决贯彻党中央和市委、市政府关于疫情防控各项决策部署，严格依据国务院和市教育局应对新冠肺炎疫情联防联控机制发布的中小学校新冠肺炎防控技术方案，制定《襄阳市第二中学新冠肺炎防控技术方案》（见附件1，以下简称《技术方案》），落实学校防控工作。要严格遵行“疫情没有得到基本控制前不开学，学校基本防控条件不具备不开学，师生和校园公共卫生安全得不到切实保障不开学”要求，提前做好开学前准备。要准确把握“停课不停学”科学内涵、学习内容和学习方式，落实特殊学生关爱帮扶制度，将好事办好，提高师生满意度。要坚持分类指导、统筹协调有序推进开学工作。要综合考虑区域疫情风险等级、交通状况、应急准备、学校人群密度等，做好学校错年级、错时开学方案。要统筹做好学校环境整治、周边治理、卫生防控、安全保卫、后勤保障、教学衔接等各项工作。

二、加强组织领导

为有效预防、及时控制和消除新型冠状病毒感染的肺炎疫情的危害，保障全体师生员工的身体健康与生命安全，顺利开展教育教学工作，学校成立了襄阳市第二中学春季开学前后新冠肺炎疫情防控和教育教学工作领导小组：

组  长：韩慧群

副组长：叶兵  张长河  蒋玉龙   

成  员：周辉忠  陈静  邓学琴  肖燕  赵胜启  王丽媛  崔靖璞  焦进  梁嘉驹  王学萍

三、明确重点任务

 （一）开学前重点工作任务

1、制定四个工作方案。

（1）要结合实际，提前研究制定具体详实的学校疫情防控工作方案。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  学工室  

责任人：周辉忠  陈静  崔靖璞

（2）要结合实际，提前研究制定具体详实的学校开学复学工作方案。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  

责任人：邓学琴  王丽媛 

（3）要结合实际，提前研究制定具体详实的学校教育教学工作方案。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  

责任人：邓学琴  王丽媛

（4）要结合实际，提前研究制定具体详实的突发公共卫生事件应急预案。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  学工室  

责任人：周辉忠  陈静  崔靖璞

2、不断完善“停课不停学”工作。强化网络条件和信息技术保障，遵循教学规律，防止增加师生家长负担，落实家庭贫困学生、留守儿童、孤儿、残疾儿童和抗疫一线人员子女等特殊学生群体关爱帮扶制度，规范教师教学行为，不断提高网络教学质量和群众满意度。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  

责任人：邓学琴  王丽媛

3、开展排查登记。学校应通过网络短信、通话和视频等方式对全体师生员工身体状况进行深入排查，做到全覆盖、无遗漏。每名师生必须在返校前如实填写《襄阳市第二中学师生返校排查情况登记表》（见附件2）并签字承诺，拍照后通过网络方式发送给学校（学生发送给班主任，教职工发送给所属部门主要负责人，最后由总务室汇总归档），学校要逐一对登记情况进行认真核实，分类处理并留存原始材料。要强化对重点人员的监管，要责任包保逐人联系追踪了解其医学隔离观察情况，医学隔离解除后方可返校。

（1）教师身体状况排查

牵头领导：蒋玉龙

责任部门：办公室  

责任人：肖燕  赵胜启

（2）学生身体状况排查

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  

责任人：陈静  崔靖璞

（3）后勤人员身体状况排查

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  

责任人：周辉忠

4、设立隔离室（临时）。学校要在疾控部门指导下在位置相对独立处设立一定数量的隔离室（临时），单人单间，配卫生间，配齐必要设施和急救药品、洗漱消毒用品等，供发热或身体不适人员临时隔离使用。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  

责任人：周辉忠

5、开展场地设施维护和环境整治。对校园各类场所设施和水电气暖进行全面排查，建立故障报修、排查、处理机制，确保学校开学有序安全。根据疫情防控需要，要特别注重配齐配足水龙头和带盖垃圾桶（容器），水龙头一般按每50人一个的标准设置，其中，操场、厕所、食堂等公共场所必须设置。垃圾桶（容器）一般需分设可回收、不可回收和废弃口罩专用三类，垃圾及时收集清运。要提前清理消除四害孳生地和卫生死角，强化厕所卫生整治，及时修补硬化场地道路消除扬尘污染。要按照《技术方案》对校园实施全方位消毒。要加强食堂卫生管理，全面落实“明厨亮灶”要求，配置消毒设备，对所有餐具进行消毒杀菌。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  

责任人：周辉忠

 6、做好物资储备。依据《技术方案》和开学工作需要做好口罩、消毒液、体温计及其它相关物资储备，并购置红外线体温检测仪。对于大宗储备物资可提请主管部门统筹协调采购和经费渠道。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  

 责任人：周辉忠

7、强化教育培训。邀请卫健部门专家提前通过网络学习方式就新冠肺炎和春季呼吸道传染病防控知识对全体师生进行教育培训，同时学校通过多种方式向师生推送防控知识，提高知晓率，通过教育培训切实增强广大师生的传染病防控意识和能力。

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  总务室  教导室  各年级组  

责任人：陈静  崔靖璞  周辉忠  邓学琴  王丽媛  焦进  梁嘉驹 

8、严格开学程序。学校要积极主动将开学准备情况报主管教育部门审核，经市疫情防控指挥部批准同意后方可开学。

牵头领导：叶兵  张长河

责任部门：总务室  教导室  

责任人：周辉忠  邓学琴  王丽媛

 （二）开学时重点工作任务

1、统筹开学时间。开学时，学校要结合实际，制定具体详实的错时开学方案，原则上毕业年级市域同步，年级按从高到低依次错时错峰开学。学校错时错峰开学具体方案要报市教育局、市疫情防控指挥部审核同意方可实施。

牵头领导：张长河  叶兵 

责任部门：教导室  总务室  各年级组  

责任人：邓学琴  王丽媛  周辉忠  陈静  焦进  梁嘉驹

2、加强返程管理。学校要通过致家长的一封信、安全告知书等方式提前提醒师生家长在返校过程中提高公共交通传染病防控意识和防护能力，尽量减少乘坐公共交通工具的次数，减少相互传染的概率。要实时记录所选择的公共交通工具的车次、车牌、座位、发车时间等基本信息，保存好车票等凭证以备查，要全程佩戴口罩、留意身边人员健康状况，尽量保持安全距离。

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  各年级组  

责任人：陈静  崔靖璞  焦进  梁嘉驹

3、实施封闭管理。强化门卫值班值守，落实24小时值班和领导带班制度，严格校园封闭管理，严格出入人员管理，原则上只允许本校师生出入，确需进入校园的校外人员和车辆必须经学校批准，做好登记后方可进入校园。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

责任人：周辉忠

4、实行体温检测准入。所有返学师生和经批准可入校人员在进校之前一律进行体温检测，检测正常的方可入校。要提前向师生家长告知体温检测准入制度，对存在发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状者，劝其暂时居家观察，或到医院就诊，并每日报告身体状况。要邀请卫健部门专家到校，帮助和指导学校提前培训足够的体温检测人员，并根据学生规模和错时错峰开学日程，设立足够量的体温检测通道。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  学工室  

责任人：周辉忠  陈静  崔靖璞

5、维护校园周边秩序。加强校园周边环境治理，根据职责分工，在开学当日，联合开展治理行动，为师生返校创造良好校园周边环境。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室

责任人：周辉忠

6、细致做好进班工作。

（1）学生报到后，要及时组织学生入班，办理相关入学手续，清点学生人数，发放教材，宣读讲解入学须知，纪律规定和行为规范，开展入学教育和交心谈心，帮助学生尽快适应校园环境，融入校园生活。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  各年级组  

责任人：邓学琴  王丽媛  陈静  焦进  梁嘉驹

（2）要妥善安排好学生住宿和就餐。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  学工室

责任人：周辉忠  陈静  崔靖璞

（3）开学当晚带班领导要组织值班干部、班主任和寝室管理员深入寝室查寝、巡视。

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室

责任人：陈静  崔靖璞

7、做好控辍保学工作。对开学当天未报到学生，要及时与家长联系，跟进了解学生去向。对有辍学风险的学生，要加强家校沟通，针对性开展工作，严防学生流失。对因身体原因暂时不能或不允许返校的学生，要深入细致做好思想工作，消除心理顾虑，鼓励安心居家治疗，早日返校学习。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  各年级组  

责任人：邓学琴  王丽媛  陈静  焦进  梁嘉驹 

8、及时调整完善教育教学计划。任课教师暂时无法返校的，要及时调整课表。对未报到学生较多的班级要及时调整教学内容，以入学教育、答疑辅导为主，不得赶进度。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室

责任人：邓学琴  王丽媛

 （三）开学后重点工作任务

1、实施全员晨午晚三检制度。对全校师生进行每日晨、午、晚体温检测，不漏一人，全员覆盖，做好登记，建立台账，实行“日报告”、“零报告”制度。如出现传染病疑似症状，应及时报告，先安置到学校隔离室（临时）进行隔离观察，及时与家人联系，妥善安排到定点医院就医，就医时尽量避免乘坐公共交通工具，前往医院路上和医院内应当全程佩戴医用外科口罩（或其他更高级别的口罩）。

（1）教师体温检测

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  

责任人：邓学琴  王丽媛

（2）学生体温检测

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  各年级组  

责任人：陈静  崔靖璞  焦进  梁嘉驹

（3）后勤人员体温检测

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  

责任人：周辉忠

2、落实师生防护措施。全体师生坚持全天候佩戴口罩，培养全体师生养成爱卫生、勤洗手习惯，洁手后用速干手消毒液搓揉双手。尽量实施错峰错时就餐、放学。

（1）教师防护措施检测

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  总务室  

责任人：邓学琴  王丽媛  周辉忠

（2）学生防护措施检测

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  总务室  各年级组    

责任人：陈静  崔靖璞  周辉忠  焦进  梁嘉驹

（3）后勤人员防护措施检测

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  

责任人：周辉忠

（4）错峰错时就餐、放学

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  学工室  

责任人：周辉忠  陈静  崔靖璞

3、持续实施场所消毒。学校应在疾控或卫生机构的指导下，依据《技术方案》持续对校园实施全方位全覆盖消毒，加强餐（饮）具的清洁消毒。在消毒药液、消毒方式、消毒时间的把控上增强规范性、实效性。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  

责任人：周辉忠

4、建立实施通风制度。学校应建立实施通风制度，责任到点到时到人，有效改善教室、宿舍等重点场所空气质量。每日通风不少于3次，每次不少于30分钟。

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  

责任人：陈静  崔靖璞

5、加强食堂管理。严格食堂采购人员、送货人员、查验人员和食堂内部工作人员的健康管理和防护措施。严格食堂食品原料索证索票、进货查验、食品贮存留样、加工操作、卫生消毒、餐厨垃圾清运等制度执行。组织好错时就餐，最大限度降低学生就餐时的人员密度。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  

责任人：周辉忠

6、科学做好开学后教学衔接。通过网络分散式或以班为单位，组织好“开学第一课”和“安全教育第一课”，内容以春季呼吸道传染病防控和生命安全教育为主。要精准分析学情，对学生居家学习质量进行诊断评估，有针对性地制定教学计划，应先以复习巩固为主，确保每名学生较好地掌握已学知识内容，然后再进行新的课程教学。因延迟开学耽误的教学内容，将通过适当压缩双休或假期弥补。特别要注重对特殊学生群体关爱帮扶力度，提供个性化服务。

牵头领导：张长河  叶兵 

责任部门：教导室  学工室  

责任人：邓学琴  王丽媛  陈静  崔靖璞

7、加强学生考勤管理。学校实行请销假制度，并做好登记记录，落实因病缺勤登记追踪制度，跟进了解病情，对患有传染性疾病的学生要劝其居家治疗，待痊愈后持医疗机构相关证明返校上学。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  

责任人：邓学琴  王丽媛

8、控制师生在校聚集时间。应严格控制学生在校时间，不得早入学迟放学，不得组织违规补课、自习。疫情解除前，不得举办跨班级的聚集性活动。学校教研活动、会议等尽量通过网络、视频等分散式形式进行，减少人员聚集。

（1）行政会议、教职工会议、政治学习方面

牵头领导：蒋玉龙

责任部门：办公室 

责任人：肖燕  赵胜启

（2）党员会议、活动方面

牵头领导：张长河

责任部门：办公室  各支部 

责任人：肖燕  赵胜启  王学萍  别先敏  周辉忠

（3）教研活动方面

牵头领导：张长河

责任部门：教导室 

责任人：邓学琴  王丽媛

（4）学生活动方面

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  团委 

责任人：陈静  崔靖璞

四、强化组织实施

（一）突出组织领导。成立“春季开学前后新冠肺炎疫情防控和教育教学”工作领导小组，制定工作方案，明确职责任务，抓好工作落实。学校党委要大力支持，推动学校开学工作纳入疫情防控工作重要议事日程，推动各项工作顺利有序开展。

（二）突出制度建设。要加紧完善各项工作制度，切实提高制度执行力，用制度管人管事，提高行政效力。总务室负责制定传染病疫情及突发公共卫生事件报告制度、学生健康管理制度、校园定期通风消毒制度、病愈返校就医证明查验制度、学校卫生管理制度等；学工室负责制定学生晨午晚检制度；教导室负责制定学生因病缺勤登记追踪制度、学校考勤制度等。

（三）突出联防督查。要建立校级领导包保制度，分校区分工开展督导，落实包保责任，对责任意识不强、疏于管理或玩忽职守造成不良影响和严重后果的要严肃追究问责。

   

    附件：1、襄阳市第二中学新冠肺炎防控技术方案

          2、襄阳市第二中学师生返校人员排查情况登记

             表

                             襄阳市第二中学

    2020年3月16日

                                                                                                                                          

  襄阳市第二中学办公室                 2020年3月16日印发

附件1

襄阳市第二中学新冠肺炎防控技术方案

一、学校开学前

1. 学校每日掌握教职员工及学生健康情况，实行“日报告”、“零报告”制度，并向主管部门报告。

（1）教师健康情况

牵头领导：蒋玉龙

责任部门：办公室  工会 

责任人：肖燕  赵胜启

（2）学生健康情况

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室 

 责任人：陈静  崔靖璞

（3）后勤人员健康情况

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

责任人：周辉忠

2. 学校对全体教职员工开展防控制度、个人防护与消毒等知识和技能培训。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

 责任人：周辉忠

3. 开学前对学校进行彻底清洁，对物体表面进行预防性消毒处理，教室开窗通风。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

责任人：周辉忠

4. 所有外出或外地的教职员工和学生，返回居住地后应当居家隔离14天后方可返校。

（1）教师方面

牵头领导：蒋玉龙

责任部门：办公室 

责任人：肖燕  赵胜启

（2）学生方面

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室 

责任人：陈静  崔靖璞

（3）后勤人员方面

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

责任人：周辉忠

5. 做好洗手液、手消毒剂、口罩、手套、消毒剂等防控物资的储备。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

责任人：周辉忠

6. 设立（临时）隔离室，位置相对独立，以备人员出现发热等症状时立即进行暂时隔离。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

责任人：周辉忠

7. 制定疫情防控应急预案，制度明确，责任到人，并进行培训、演练，校长是本单位疫情防控第一责任人。

牵头领导：韩慧群  叶兵

责任部门：总务室  学工室  办公室 

责任人：周辉忠  陈静  崔靖璞  肖燕  赵胜启

二、学校开学后

8. 每日掌握教职员工及学生健康情况，加强对学生及教职员工的晨、午、晚三检工作，实行“日报告”、“零报告”制度，并向主管部门报告。

（1）教师健康情况

牵头领导：蒋玉龙

责任部门：办公室  工会 

责任人：肖燕  赵胜启

（2）学生健康情况

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室 

责任人：陈静  崔靖璞

（3）后勤人员健康情况

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

责任人：周辉忠

9. 妥善保管消毒剂，标识明确，避免误食或灼伤。实施消毒处理时，操作人员应当采取有效防护措施。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室

    责任人：周辉忠

    10. 各类生活、学习、工作场所（如教室、宿舍、学生实验室、体育活动场所、食堂、教师办公室、洗手间等）加强通风换气。每日通风不少于3次，每次不少于30分钟。课间尽量开窗通风，也可采用机械排风。如使用空调，应当保证空调系统供风安全，保证充足的新风输入，所有排风直接排到室外。

牵头领导：张长河

责任部门：总务室  学工室  教导室  办公室  各年级组 

    责任人：周辉忠  陈静  崔靖璞  邓学琴  王丽媛  肖燕  赵胜启  焦进  梁嘉驹  

    11. 加强物体表面清洁消毒。应当保持教室、宿舍、办公室、功能室、食堂等场所环境整洁卫生，每天定期消毒并记录。对门把手、水龙头、楼梯扶手、宿舍床围栏、健身器材等高频接触表面，可用有效氯250～500mg/L的含氯消毒剂进行擦拭，也可采用消毒湿巾进行擦拭。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室

    责任人：周辉忠

    12. 加强餐（饮）具的清洁消毒，餐（饮）具应当一人一具一用一消毒，建议学生自带餐具。餐（饮）具去残渣、清洗后，煮沸或流通蒸汽消毒15分钟；或采用热力消毒柜等消毒方式；或采用有效氯250mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，消毒后应当将残留消毒剂冲净。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室

责任人：周辉忠

13. 卫生洁具可用有效氯500mg/L的含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒，作用30分钟后，清水冲洗干净。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室

责任人：周辉忠

14. 确保学校洗手设施运行正常，学校每40～45人设一个洗手盆或0.6m长盥洗槽，并备有洗手液、肥皂等，配备速干手消毒剂，有条件时可配备感应式手消毒设施。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室

责任人：周辉忠

15. 加强垃圾分类管理，及时收集清运，并做好垃圾盛装容器的清洁，可用有效氯500mg/L的含氯消毒剂定期对其进行消毒处理。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室

责任人：周辉忠

16. 建议教师授课时佩戴医用口罩。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室  总务室 

责任人：邓学琴  王丽媛  周辉忠

17. 严格落实教职员工及学生手卫生措施。餐前、便前便后、接触垃圾后、外出归来、使用体育器材、学校电脑等公用物品后、接触动物后、触摸眼睛等“易感”部位之前，接触污染物品之后，均要洗手。洗手时应当采用洗手液或肥皂，在流动水下按照正确洗手法彻底洗净双手，也可使用速干手消毒剂揉搓双手。

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  总务室 

责任人：陈静  崔靖璞  周辉忠

18. 加强因病缺勤管理。做好缺勤、早退、请假记录，对因病缺勤的教职员工和学生及时追访和上报。

牵头领导：张长河

责任部门：教导室

责任人：邓学琴  王丽媛

19. 不应组织大型集体活动。

牵头领导：蒋玉龙

责任部门：教导室  学工室  办公室  各群团组织

责任人：邓学琴  王丽媛  陈静  崔靖璞  肖燕  赵胜启  王学萍  温欣  别先敏

20. 对教职员工、学生和家长开展个人防护与消毒等防控知识宣传和指导。示范学生正确的洗手方法，培养学生养成良好卫生习惯，咳嗽、打喷嚏时用纸巾、衣袖遮挡口鼻。

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室

责任人：陈静  崔靖璞

三、出现疑似感染症状应急处置

21. 教职员工如出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状，应当立即上报学校负责人，并及时按规定去定点医院就医。尽量避免乘坐公交等公共交通工具，前往医院路上和医院内应当全程佩戴医用外科口罩（或其他更高级别的口罩）。

牵头领导：韩慧群 

责任部门：总务室  学工室  教导室  办公室  各年级组   

责任人：叶兵  张长河  蒋玉龙  周辉忠  陈静  崔靖璞  邓学琴  王丽媛  肖燕  赵胜启  焦进  梁嘉驹   

22. 学生如出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状，应当及时向学校反馈并采取相应措施。

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  各年级组 

责任人：陈静  崔靖璞  焦进  梁嘉驹

23. 教职员工或学生中如出现新冠肺炎疑似病例，应当立即向辖区疾病预防控制部门报告，并配合相关部门做好密切接触者的管理。

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室  办公室 

责任人：陈静  崔靖璞  肖燕  赵胜启

24. 对共同生活、学习的一般接触者进行风险告知，如出现发热、干咳等疑似症状时及时就医。

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室  学工室 

责任人：周辉忠   陈静  崔靖璞

25. 专人负责与接受隔离的教职员工或学生的家长联系，掌握其健康状况。

（1）教师方面

牵头领导：蒋玉龙

责任部门：办公室 

责任人：肖燕  赵胜启

（2）学生方面

牵头领导：叶兵

责任部门：学工室 

责任人：陈静  崔靖璞

（3）后勤人员方面

牵头领导：叶兵

责任部门：总务室 

责任人：周辉忠

附件2

襄阳市第二中学师生返校排查情况登记表

姓    名		联系方式  （电话、QQ）
身份证号
假期居住 地址
14天内是否接触过疑似或确诊人员
返校前14天自己及家人身体健康状况是否良好
承诺 签名	本人郑重承诺： 上述信息是我本人或代他人填写，本人对信息内容真实性和完整性负责，无隐瞒情况。因信息填报不实导致相关后果的，本人愿承担相应责任。  承    诺    人    签    名：              学生家长（法定监护人）签名：                年    月     日

注：返校前身体如出现发热、咳嗽、胸闷、腹泻、乏力等症状者需在“返校前14天自己及家人身体健康状况是否良好”栏进行附加说明。